번역을 하다가 찾은 자료들입니다.
번역은 아직 시간이 더 걸릴 것 같지만 혹시 도움이 될까 해서 올려봅니다.

F.H. Bach, J.A. Fishman, N. Daniels, J. Proimos, B. Anderson, C.B. Carpenter, L. Forrow, S.C. Robson, and H.V. Fineberg. Uncertainty in xenotransplantation: individual benefit versus collective risk, Nature Medicine 4:2 (February 1998), pp. 141-144. (『시민과학』 17호, pp. 8-16에 수록)
 

동물 장기 이식의 불확실성: 개인적 혜택 vs. 집단적 위험
 

F.H. 바흐, J.A. 피쉬먼, N. 대니얼스, J. 프로이모스, B. 앤더슨, C.B. 카펜터, L. 포로우, S.C. 롭슨, H.V. 파인버그
 

이종간 이식에는 극복하기 쉽지 않은 과학적 장애물들이 여전히 남아 있긴 하지만, 현재 그 임상적 응용의 전망이 실제로 드러나는 단계에 이르고 있다. 여기에는 또한 중대하고 알려지지 않은 위험들이 존재한다. 우리는 인간을 대상으로 하는 모든 이종간 이식의 일시중지(moratorium)를 요청한다. 그리고 인간에 대한 임상적 시험에 앞서 이종간 이식의 윤리적, 의학적, 과학적, 사회적 요구들 사이에서 균형을 잡는 전략을 제시하려 한다.

임상적 이종간 이식(clinical xenotransplantation), 혹은 쉽게 풀어 말한다면, 비인간 생명체들의 세포나 조직 혹은 장기(臟器)를 인간에게 이식하는 기술은 수백만년 동안 진화해 온 종(種)들간의 벽을 허물고 있다. 한편으로 이 새로운 기술은 특정 환자들에게 엄청난 혜택을 가져다주지만, 다른 한편으로 이 기술은 인류에게 새로운 질병의 가능성을 창출해 내고 있다. 이 기술을 통해 개별 환자가 누릴 혜택과 그 사회가 감수해야 할 위험 사이의 극적인 대비 혹은 균형 문제로 야기되는 윤리적 문제가 이 글의 주제이다. 우리가 여기서 다루어야 할 윤리적 문제들은 여태껏 새로운 의학 기술들이 도래할 때마다 일반적으로 취해왔던 입장과는 상당히 다른 접근방법을 요구하고 있다. 우리는 하나의 교육 과정을 주창하고 있으며, 그 속에서 공공적인 토론과 계속적인 평가들을 통해 임상적 이종간 이식이 사회적 차원에서 담지하고 있는 윤리적 우려와 잠재적 혜택 및 위험을 정의하고자 한다.

이종간 이식에 대한 의학적 관심은 애초 동종간 이식(allotransplantation)에 필요한 장기를 사람들의 자발적인 기증으로 충당하는 데에는 한계가 있다는 인식에서부터 비롯되었다. 만일 이종간 이식이 성공한다면 환자들이 필요로 하는 장기를 무제한으로 공급할 수 있을 것이며, 따라서 많은 환자들이 이식 기술을 이용할 수 있게 될 것이다. 이 글 전체에서 우리는 돼지로부터의 이종간 이식에 초점을 맞출 것인데, 인간이 아닌 영장류들과 같은 진화적으로 보다 가까운 종들로부터의 이종간 이식은 돼지의 경우보다 더욱 큰 감염 위험을 야기할 수 있다는 점은 미리 지적해 두겠다.

영장류가 돼지의 기관을 이식받았을 때 일으키는 거부반응의 문제는 만만치가 않다. 그러나 지난 10년간 이루어진 진보의 결과 그와 같은 거부반응의 문제들 중 일부를 극복하고 여타의 문제들에 대해서도 전망있는 치료상의 접근을 발전시킬 수 있게 되었으며, 그 결과 인간에 대한 돼지 장기 이식이 임상에서 현실화될 것이라는 전망이 나오게 되었다^1-8. 돼지 세포들은 신경 질환을 앓고 있는 환자들의 뇌에 이미 이식되고 있으며⁹, 식품의약청(Food and Drug Administration, FDA)도 간 질환을 앓고 있는 환자들의 피를 돼지 간에 주입하는 \"간이 이식\"(bridge transplant, 이식할 수 있는 장기를 구할 때까지 임시로 돼지의 장기를 대용품으로 사용하는 것 ― 역주) 규약을 승인했다.

이와 관련하여 윤리적으로 고려해 보아야 할 네 가지 문제가 있다. 첫째, 이종간 이식과 관련하여 전체 사회 혹은 전체 대중이 떠맡아야 할 위험을 고려할 때, 위험의 수용가능 정도와 위험에 대한 동의의 방법을 결정하는 공공적 메커니즘이 필요하다. 둘째, 대중이 떠맡아야 할 위험은 \"일회성\" 사건이 결코 아니기 때문에, 이 문제와 연관된 평가와 규제절차는 지속적이어야 한다. 셋째, 개별적인 차원의 인지된 동의(informed consent)라는 의료 개입에서의 표준 모형은 수정되어야 한다. 왜냐하면 연관된 위험에는 제3자까지도 포함되며, 따라서 환자들과 그 주위 사람들에 대한 주의깊은 모니터링이 요구되기 때문이다. 넷째, 이종간 이식을 받은 환자의 몸 속에서 병원성(病源性)이 변형된 새로운 감염원이 발생할 가능성은 돼지 집단에게 위험을 야기할 수 있다. 이 네 가지 고려사항들 때문에 이종간 이식은 국가적 차원에서 새로운 평가 과정을 필요로 하며 여기에는 새로운 제도적 지침, 책임, 그리고 자원들이 수반되어야 한다.

이종간 이식을 다룬 많은 장문의 보고서들이 출판되었지만^10-13, 대중이 안고 있는 [새로운 질병에 대한] 감염 위험과 관련해서 정확한 평가와 정책 결정 과정을 어떻게 일구어 낼 것인가를 체계적으로 제시해준 보고서는 아직 나오지 않았다. 전미연구회의(U.S. National Research Council)의 최근 한 보고서는 이와 같은 위험을 안고 있는 상황을 관련 공무원, 과학자, 그리고 이에 관심있고 영향을 받는 집단들이 한데 모여 지속적인 분석과 숙고 과정을 통해 평가하고 해결해 나가는 접근법을 그려낸 바 있다¹⁴. 우리는 이종간 이식 문제에 대해 그러한 접근법을 취할 것을 제안한다.

FDA는 이종간 이식이 안고있는 문제들을 검토하기 위해 전문 과학자들과 시민 대표자들을 포괄하여 광범하게 구성된 자문위원회를 이미 만들었다. 그러나 이종간 이식과 연관된 공공적 위험이 내포한 고유한 측면들 때문에 최초의 토론은 윤리적 측면에 초점을 맞추어야 한다. 위에서 언급한 윤리적 문제들이 말해주고 있듯이, 기술적 사항들만을 고려하여 제도적 단속장치를 발전시켜 내기에 앞서, 그리고 그에 대한 확언을 내리기에 앞서, 우선적으로 대중들의 관심이 보다 적절하고 광범위하게 확산되고 발전되는 일이 핵심적이다. 공개적으로 구성된 국가적 차원의 자문위원회는 이러한 광범위한 토론을 일구어 낼 수 있는 하나의 수단이 될 수 있을 것이다.

그러한 국가 자문위원회는 개방적이고 분별있으며 폭넓은 관심사를 지닌 각계 각층의 개별 시민들로 구성하여 폭넓은 철학적 배경과 분야들을 반영할 수 있도록 해야 할 것이다. 윤리학자들은 여기에 적극적으로 참여해야 한다. 아울러 문제의 기술적 측면에 밝은 의사들과 과학자들의 참여가 필수적일 것이다. 자체적인 교육 과정의 일환으로 위원회는 연관 분야의 전문가들을 초빙하여 질문을 제기하고 조언을 구하는 자리를 마련할 수도 있다. 초빙될 사람들은 이종간 이식 과학, 역학(疫學, epidemiology), 문제의 윤리적 측면, 동물의 복지와 권리, 의료 전문가, 이종간 이식의 상업화 노력 등과 함께 법학과 경제학에 연관된 사람들을 포함해야 할 것이다(그렇다고 이 분야들에 한정될 필요는 없다). 그리고 장기이식을 받았던 사람들에게 자문을 구해야만 할 것이다. 또한 위원회가 FDA와 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)의 전문가들로부터 정보를 얻어내는 것도 중요할 것이다.

국가 자문위원회 성원들에 대한 교육은 이종간 이식의 미래에 대한 의사결정에 참여하기 전의 예비 단계에 불과하다. 가장 중요한 목표는 현재의 임상 실험들로 인해 야기되는 위험성들과 관련하여 이종간 이식 기술이 폐기되어야만 할 것인가 아니면 확장되어야 할 것인가, 그리고 만일 확장되어야 한다면 어떤 조건하에서 이루어져야 할 것인가에 대해 합의를 끌어내는 것이다. 미국 내에서의 이러한 노력들은 이종간 이식 기술의 개발에 곧 가담하게 될 것으로 보이는 나라나 조직들에서 이루어지고 있는 유사한 노력들 ― 영국의 임시규제국(Interim Regulatory Authority)¹⁰에서 하고 있는 것과 같은 ― 과 국제적인 협력을 일구어내야만 한다. 모든 관련 국가들은 인류에게 [새로운] 전염병이 확산되는 것을 막는 데 필요한 방어장치를, 그것이 무엇이든지 간에, 적극적으로 고수하고 구축해 내야만 한다.

새로운 기술들로 인해 대중들이 감염위험에 노출되는 위기상황의 문제들을 다루었던 역사적 선례들이 있는데, 이를테면 유전공학으로 만들어진 새로운 생물체(agent)들이 그것이다. 아실로마 안(案)은 유전자 재조합 연구를 다룸에 있어 표준을 설정했다^15-16. 당시 상정했던 최악의 시나리오가 현실화되지 않았다고 해서 이번 경우[이종간 이식 기술]에는 주의를 덜 기울여도 된다고 판단할 수는 없을 것이다.
 

제노시스
 

제노시스(xenosis)라는 용어는 장기나 조직의 이종간 이식에 의한 감염(感染)의 전파를 서술하기 위해 고안된 용어이다. 살아있는 세포조직을 이식하는 일은 병원체, 그 중에서도 바이러스를 효과적으로 전달해 주기 때문에, 제노시스 혹은 이종간 동물원성 감염(xenozoonosis)은 역학적으로 고유한 위험성을 잠재하고 있다. [장기나 조직의] 이식은 일반적으로 감염의 위험을 증가시키는데, 그 이유는 다음과 같이 다양하다: (i) 이식 조직 그 자체가 병소(病巢, nidus) 혹은 \"배양지(culture plate)\"로 작용하여 그로부터 유기체들이 질병 감염을 위한 매개물 없이도 인간 숙주 속에서 퍼져나갈 수 있다; (ii) 이식 조직으로부터 나온 세포가 숙주 전체에 퍼지면서 세포와 관계된 감염을 일으킬 수 있다; (iii) 면역 억제제의 투여는 숙주가 감염에 대처할 수 있는 능력을 떨어뜨리게 되고, 따라서 통상적인 염증의 발생 없이 감염이 퍼져나가도록 함으로써 진단 자체가 늦어지게 만든다.

이종간 이식과 연관된 위험들은 여러 가지 이유 때문에 동종간 이식의 그것보다 더 클 수 있다.
 
 

어떤 유형의 유기체들도 면역이 억제된 인간 숙주 안에서 병원체가 될 수 있긴 하지만, 동종간 이식과 이종간 이식을 막론하고 주된 관심의 대상이 되어 온 것은 살아있는 세포 조직의 이식을 통해 전달된 바이러스들이었다. 최근의 분자단위 자료들에 따르면 돼지에 고유한 레트로바이러스(porcine endogenous retrovirus, PERV, 여기서 레트로바이러스란 유전 정보의 부호화에 DNA 대신 RNA를 사용하는 바이러스를 말한다 ― 역주) 족들이 존재하며, 이들 중 일부는 시험관(in vitro) 실험에서 인간 세포들을 감염시키는 것으로 드러났다²⁰. 물론 시험관에서의 감염이 늘 체내(in vivo) 감염을 일으키는 것은 아니며 또한 한 병인이 숙주 속에서 질병을 야기하는 것을 정확히 예고해 주는 것도 아니다. 그러나 돼지의 레트로바이러스들은 이종향성일 수도 있고, 인간 숙주의 생물학적 작용을 변화시킬 수도 있으며, 혹은 (미생물 계통이나 외인성 감염을 통해서) 숙주로부터 나온 유전자와 재조합될 수도 있기 때문에, 이는 새로운 질병이 창조될 위험을 제기한다. 그렇게 창조된 병원체들은 알지도 못하는 사이에 일반 대중에게로 확산되어갈 수 있다.

이식 수술을 받은 환자가 안게 될 감염위험의 정도와 그러한 감염이 타인에게 확산될 가능성에 대해서 현재 우리는 알지 못하고 있다.
 

정책 개발과 결정에 대한 세 가지 층위의 접근
 

이종간 이식이 새로운 감염성 질병들을 인류에게 안겨다 줄 때 위험성은 바로 면역 체계의 전복이다. 면역 체계는 개체들이 종종 면역에 대한 거부반응을 경험하는 것을 감수하면서 개체군 전체를 보호하기 위한 것이다. 반면, 이종간 이식은 환자 개인에게 혜택을 가져다주지만 동시에 인간 종 전체를 위험에 빠뜨린다. 그 위험이 단지 개인적인 것이 아니라 사회 전체에 해당되는 것이기 때문에, 그러한 기술을 받아들여야 할 것인지에 대한 결정은 외과의사와 이식 수술을 담당하는 사람들의 능력이나 해당 연구 기관들의 역량, 또는 환자의 자발적 의지 등의 절차들만으로 이루어질 수 없다. 위험이 전체 인류와 관계된 것이라면, 일반 대중들이 그 위험에 대해서 알아야 할 뿐만 아니라 그 결정과정에 또한 참여할 수 있어야만 한다. 따라서 결정으로 나아가는 첫번째 단계는 사회 정책 차원에서 이루어져야 하며, 두번째 단계는 이종간 이식을 담당하고 있는 기관의 차원에서, 그리고 세번째 단계는 개별 환자들과 의사들의 차원에서 ― 특히 인지된 동의와 의료상의 비밀유지 과정에 관해서 ― 이루어져야 한다.
 

사회 전체 차원
 

비록 우리가 여기서 이종간 이식이 안고있는 가장 긴급한 윤리적 문제로서 전체 인간 종에게 확산될 감염의 위험성에 초점을 맞추고 있다 하더라도, 유전자조작된 장기제공 동물들의 기관을 인간에게 이식하는 것과 연관된 윤리적 문제들, 그리고 돼지들에 대한 감염 위험성 등의 문제들이 간과되어서는 안될 것이다. 현재까지 보고된 모든 주요 자료들은 제노시스의 위험 때문에 이종간 이식을 받은 환자들을 철저히 모니터링하고 감시하도록 권고하고 있다. 하지만 그러한 감시활동을 해당 환자 혹은 그들의 성적 배우자에게 부과하는 일은 법적이고 윤리적인 문제들을 수반한다. 그러기에 얼마나 오랫동안, 혹은 평생동안 모니터링해야 할 것인지, 그렇다면 모니터링의 횟수와 성격은 어떻게 해야 할 것인지는 상당한 토론을 요한다. 이식 수술을 받은 환자가 제노시스 증세들을 보일 경우 격리조치를 해야 할 수도 있다. 다른 의학 영역에서처럼 환자의 진료기록의 기밀성 유지는 여전히 중요한 문제로 남아있기 때문에 환자를 적절히 모니터링할 필요성은 아주 복잡한 문제가 된다.

제노시스를 제어해 낼 수 있는 의학적 역량이나 그것이 내포한 위험의 정도에 대해서는 알려진 바가 없다. 그러므로 불확실한 위험의 존재를 인식하는 것이 핵심적이다. 일반적으로 위험에 대한 대중의 인식은 전문가들의 인식과는 퍽이나 상이하다. 대중들의 관점은 어떤 위험에 친숙한지 혹은 불가해한지, 또는 그 위험이 제어가능한지 그렇지 않은지, 또는 그 위험이 두려움을 불러일으키거나 대파국을 예고하는지 그렇지 않은지의 정도에 따라 상당히 영향을 받는다¹⁴. 동물 조직을 활용할 수 있는 기술이 개발되었다는 보고가 빈번히 전해지고 있지만, 다수의 일반 대중들은 기관을 생산해 낸다는 아이디어(organ farming)에 여전히 두려움을 느끼고 있으며, 동물들과 인간들이 신체의 일부를 교환하는 것을 아주 소름끼치는 일, 혹은 공포 영화에서나 나올법한 장면들로 간주하고 있다. 두려움을 느끼느냐 혹은 가치를 느끼느냐는 인간이 위험을 바라보는 방식에 결정적인 역할을 한다¹⁴.

전문가들은 이종간 이식이 실행될 경우 야기될 수 있는 사망률 증가치에 보다 직접적으로 초점을 맞추는 경향이 있다. 장기이식 동물들로부터 이식받은 환자에게 감염이 전달될 수 있는 위험성에 대해 알려주는 데이터는 전혀 없으며, 따라서 그 위험의 정도를 정확하게 산정해 낼 수 있는 어떤 자료도 없다. 이러한 불확실성은 이종간 감염(cross-species infection)의 참담한 가능성을 그 배경으로 하고 있기 때문에 더욱 크게 느껴진다.

이러한 불확실성과 아울러, 그 위험성은 다른 이익집단들에게 각각 다른 의미를 지닐 수 있기 때문에, 그 위험성을 어떤 식으로 진술할 것인지의 문제는 상당히 중요하다¹⁴. 첫째로, 이종간 이식이 성공적으로 실행되었을 때의 인명 구조 잠재력과 의료 실행에 미칠 막대한 영향력이 분명하게 인식될 필요가 있다. 둘째로 대중들은 그것이 안고 있는 어떤 위험성에 대해서도, 그 위험의 범위와 통제가능 정도가 정확히 정의될 수 있는지 여부와 무관하게, 반드시 고지(告知)받을 필요가 있다. 마지막으로 대중들이 이와 같은 불확실한 상황 속에서 의사결정이 내려지는 과정에 대해 더 나은 이해를 갖고 있다면 도움이 될 것이다.

우리가 지금 다루고 있는 이 문제는 마치 전문가들이 나타나 대중들의 무지를 계몽하고 설득해 내면 해소될 수 있는 교육의 문제로 치부된다고 해서 없어질 성질의 것이 아니다; 대중들은 그들 나름의 우려를 가지고 있으며, 이는 대단히 다양한 도덕적 믿음에 근거한 것이다. 여기에 우리가 고려해 보아야만 할 과제가 놓여있다: 어떻게 우리가 상이한 윤리적 고려 및 사실적 고려들을 통괄해 낼 수 있을 것인가? 대중적 숙고 과정은 궁극적으로 대중에게 부여되어 있는 위험성 관리에 대한 통제권에서 핵심적인 부분이다. 이종간 이식이 나아가야 할 최선의 방향은 무엇인지, 그리고 그것이 안고 있는 위험이 기술을 개발해 나가는 여러 단계에서 어떻게 다루어져야 할 것인지에 대한 결정들은 반드시 그와 같은 사회적인 숙고와 토의들을 통해 도출되어야만 한다.

가장 먼저, 두 개의 대안, 즉 기본 입장들 중 하나를 선택해야 한다. 앞으로 나아가는 것을 허용하는 결정을 하든지, 아니면 앞으로 나아가는 것 자체를 금하는 결정을 내려야만 한다. 만일 계속적인 연구를 허용하는 결정이 내려지게 된다면, 위험을 감수할 수 있는 아주 명확한 범위를 미리 정하여 그 범위 내에서만 제한된 일련의 실험들이 이루어져야 할 것이다. 따라서 자문위원회는 실험과정의 매 단계에서 계속적인 추후 평가과정을 설정해 주는 역할을 하게 될 것이다.

이종간 이식이 실행되기 이전에 그것이 안고 있는 위험성과 관련한 필요한 모든 증거를 확보하는 것은 불가능하기 때문에, 제한된 숫자의 환자들을 대상으로 통제된 초기 실험을 갖고 그 환자들에게 구체적인 시행과정을 따라가게 하는 것이 하나의 적절한 접근방법이 될 것이다. 이 접근방법은 미생물학적 테스트와 다른 요인들을 통한 접근방법들을 평가해 낼 수 있는 법적이고 제도적인 장치들을 개선해 나갈 수 있는 여지를 허락해 준다는 점에서 장점이 있다. 이러한 초기적 접근방식은 감염전달의 위험이 남아 있는 한 계속 유지되는 것이 이상적이며, 수년 이상의 시간을 요할 것이다. 이와 같은 관찰 기간을 얼마로 할 것이냐의 문제는 자문위원회가 토론하고 결정하는 것이 적절하다. 이들의 노력을 통해 일정한 결과들을 얻게되면, 사회는 그 위험과 관련한 초기의 평가를 수정할 수 있게 되고, 그를 통해 추후의 실험에서 고려해야할 안전성과 장점들을 재평가할 수 있게 된다. 다음 실험 단계로 나아갈 수 있으려면 모니터링 체계를 수정하거나 확장하는 일이 필수적일 것이다. 이와 같은 단계적 접근방법은 계속적으로 반복될 수 있으며, 과정이 진척되어 감에 따라 규제상의 통제를 확보하면서 재평가과정에서 고려해야 할 요점들을 우선적으로 세목화해 내는 것이 중요하다.

장기 이식을 받지 못해 죽는 사람들, 즉 \"입증된 희생자들(identified victims)\"의 존재는 해당 자문위원회에 실질적인 압력으로 작용할 것이다. 위원회가 감당해야 할 가장 핵심적인 과제는 기관이나 장기의 장애로 말미암아 사망하는 사람들의 가시적 위험들과 불확실한 사회적 위험들 사이에서 균형을 유지해 내는 일이 될 것이다.

이에 덧붙여, 국가 자문위원회는 그 외 적어도 두 가지 문제 영역들에 관심을 기울여야 한다: (i) 나중에 발생할 수 있는 제노시스까지 다룰 수 있을 만큼 충분히 긴 모니터링 기간에 소요될 재정 부담의 문제; 그리고 (ii) (장기이식용으로 형질전환 동물이 사용되는 경우) 형질전환 동물을 이용하는 문제와 이종간 이식 때문에 돼지 종 자체가 안게될 감염 위험의 문제.

감염 증세를 관찰하기 위해 시술 환자들과 주변 사람들을 모니터링하는 데 들어가는 경비는 상당히 높을 것으로 예상할 수 있으며, 따라서 이종간 이식에 착수하기에 앞서 확보되어야만 한다. 공공기금 관리기관들, 보험회사들, 이종간 이식에 관심을 갖고 있는 제약회사들과 생명공학 회사들, 그리고 여타의 공공보건 재정지원 기관들이 만나, 그 기간이 얼마가 되건 간에, 모니터링 활동에 필요한 절차들과 경비들을 확보할 수 있어야만 한다.

이종간 이식은 과학 연구에 동물들을 사용하는 문제에 대한 관심을 다시금 촉발시켰다. 이식용 장기를 제공하는 종으로 돼지를 활용하는 것은 일반적으로 타당성이 있다고 인정되어 왔다. 그러나 이종간 이식에 활용하기 위해 돼지 무리를 기르기 시작함에 따라 일단의 추가적인 우려들이 돌출되기 시작했다. 먼저, 감염전달을 최소화하기 위한 검역절차를 거친 돼지들은 [돼지 무리 속에서] 적절한 사회적 상호작용을 해야만 한다. 이는 돼지들의 일반적인 건강과 발달에 중요한 역할을 한다. 둘째, 이종간 이식은 이전에는 존재하지 않던 새로운 감염 유기체가 인간 신체 내에서 생겨나 돼지들에게 치명적인 영향을 줄 수 있는 가능성을 제기한다. 돼지의 레트로바이러스가 돼지 자체 내에서는 어떤 질병도 야기시키지 않는다 하더라도 그것을 인간 환자에게 이식시켰을 경우 재결합이나 돌연변이를 통해 그 바이러스의 핵산 배열을 수정시키는 결과를 야기할 수도 있다. 그와 같은 새로운 변종 바이러스는 돼지 종 내에 새로운 질병을 야기시킬 수 있고 따라서 돼지 사육농들에 치명적인 결과를 초래할 수도 있다.

국가적 차원의 자문위원회 보고서는 기관 차원 및 환자-의사 관계 차원에서 이루어져야만 하는 결정들을 위한 지침들을 제공할 것이다. 이를 위해 이종간 이식의 규제와 관리를 책임질 기관 상위의(supra-institutional) 공공기구가 필요할 것이다. 이 기구는 어떤 연구기관이 어떤 조건하에서 이종간 이식 연구를 진행해 나가야 할 것인지를 정의해 줄 것이며, 또한 이종간 이식이 행해지기 전에 환자 및 그 주위 사람들이 맺어야 할 약정서의 내용들을 적합하게 규정해 줄 것이다. 규제조치들은 환자들, 사회 전체, 그리고 동물들에 대해 일관된 보호 조처들을 제공하는 것을 목표로 할 것이다.

기관 차원과 개인 차원에서 이루어지는 결정들은 사회 전체 차원의 숙고를 통해 방향이 제시되어야 하며, 따라서 사회 전체 차원의 과정보다 앞서서 착수되어서는 안될 것이다. 사회적 차원에서 이루어지는 결정들은 통상 일정한 시간을 요하기 때문에, 긴급한 환자들에 대한 치료가 불필요하게 지연되는 사태를 막기 위해 가능한 한 빨리 시작되는 것이 중요하다. 이식을 필요로 하는 환자의 생명을 [결정을 이루어내는데 소요되는] 시간적 지체 때문에 잃을 수 있다는 사실에도 불구하고, 그 이식 기술이 안고있는 위험들은 그것이 안고 있는 윤리적 문제들에 대한 토론이 이루어지기까지 이종간 이식이 인간에게 행해지는 일을 연기해야 할 충분한 사유를 제공해 준다고 우리는 믿는다. 이종간 이식이 안고 있는 잠재적 위험들을 정의하기 위한 연구들을 포함하여, 이종간 이식에 대한 연구는 장려되어야 할 것이다.
 

기관 차원의 정책
 

연구 센터나 병원과 같은 수준의 기관들은 치료의 질적 수준에 대한 표준을 만들어 시행하고, 위험을 관리하고, 환자들과 그 주변 사람들을 모니터링하고, 그리고 공식 지침과 규제에 부합하는 범위 내에서 절차들의 효율성을 평가하는 것 등을 책임져야 한다. 기관들은 적절한 안전장치가 마련되기도 전에 개인들이 이종간 이식을 진행하는 상황을 피해야 할 것이며, 아울러 사회적 지침이 수립되기 전까지는 임상적 시험도 자제해야 할 것이다.
 

환자-의사간 상호작용: 동의 및 비밀 유지
 

이종간 이식 문제에 있어서 인지된 동의에 대한 새로운 접근방식이 요청되고 있다. 이종간 이식에 참여하려는 환자의 동의는 극단적인 실험 절차들을 거칠 때 환자 개인이 안게될 위험들뿐만 아니라 가족이나 친구들 혹은 주변 사람들, 더 나아가 전체 사회가 새로운 질병 감염의 위험에 노출된다는 사실을 환자 스스로가 인식하고 있다는 전제 하에서 이루어져야 한다. 감염 징후들을 관찰해야 할 필요성 때문에 환자와 주변 사람들은 일반적으로 감염이 외적 증상으로 나타나는 데 걸린다고 판단되는 잠복기보다 더 긴 기간동안 그와 같은 관찰을 받아야 할 것이다. 환자는 이식 수술 절차에 동반되는 위험들에 동의해야 할 뿐만 아니라, 환자와 주변 사람들이 계속적으로 준수해야 할 의무사항들을 명시한 약정서에 동의해야만 할 것이다. 그 약정서는 환자가 계속적인 검역을 받아야 한다는 내용뿐만 아니라, 기밀 보장사항의 수정과 연구에서 \"제외될\" 권리의 포기 등을 포함할 것이다²¹. 이와 같은 계약이 강제될 수 있는지 여부도 자문위원회에서 논의해야만 할 쟁점들 중 하나이다. 이론적으로 이종간 이식은 환자와 가족들 그리고 그 환자의 성적 파트너가 관찰의 대상으로 놓여지면서 따르게 되는 성가신 조건들에 동의하지 않는 한 이루어질 수 없다. 예를 들어, 주변 인물들이 환자가 이종간 이식을 받았다는 사실을 고지받아야 한다는 요구조항이 있어야만 한다. 따라서 이종간 이식을 받은 환자는 밀착된 감시와 빈번한 추적조사를 받아야 한다는 사회적 책무를 떠맡게 되며, 이는 곧 이종간 이식에 참여함으로서 잠재적 혜택을 얻기 위해 특정한 자유들을 포기해야만 한다는 것을 의미한다.
 

결론적 언급
 

우리는 이종간 이식이 임상적으로 유용한 절차가 될 수 있다는 낙관적 견해와 과학에 대한 우리의 강력한 지지 의사에 근거해, 이종간 이식과 연관된 윤리적 쟁점들을 다루는 하나의 전략을 제공한다. 우리는 이종간 이식에 대한 일시중지(moratorium)를 제안한다. 단, 어떤 동종 기관을 찾을 수 있을 때까지 돼지의 기관을 잠정적인 \"임시 기관(bridge)\"으로 사용한다거나 혹은 간의 이상으로 고통받고 있는 환자들에게 보조 기관으로 활용하는 경우에는 이종간 이식 절차를 항시라도 실행할 있도록 예외 조항을 둔다. 이종간 이식으로부터 혜택을 보게 될 환자들의 필요, 이미 줄지어 있는 상업적 이해관계 영역에 미칠 영향, 그 리고 이종간 이식 절차들을 곧 활용하게 될 경우 질병의 감염을 확산시킬 가능성 등을 고려해 볼 때, 국가적 차원에서 이 문제에 대한 고찰이 긴급하게 필요하다는 느낌을 우리는 가지고 있다. 대중들이 떠안게 될 불확실한 문제들은 실로 양화(量化)시켜 내기가 어렵다는 과거의 경험을 회고해 볼 때, 적절한 결정들이 이루어지고 효과적이고 책임있는 정책들이 만들어지려면, 다양한 이해관계와 관심사를 가진 개인들과 집단들이 함께 모여 상호활동적인 방식으로 공조해야만 할 것으로 생각된다¹⁴.

의료상의 혁신의 지난 역사는 비록 미지의 위험들에 맞부딪친 상황이라 하더라도 당장 눈앞에 있는 개인적 차원의 혜택에 저항하기란 실로 쉽지 않음을 우리에게 보여 준다. 기관의 이종간 이식을 시작하는 결정이 거의 불가항력적인 것이 될 날을 지금 당장 대비할 의무가 우리에게 지워져 있는 것이다.
 
 
 
 

참 고 문 헌
 

1. Bach, F.H., Turman, M.A., Vercellotti, G.M., Platt, J.L., & Dalmasso, A.P. Accommodation: a working paradigm for progressing toward clinical discordant xenografting. Transplantation Proceedings 23, 205-207 (1991).

2. Bach, F.H., Winkler, H., Ferran, C., Hancock, W.W., & Robson, S.C. Delayed xenograft rejection, Immunology Today 17, 379-384 (1996).

3. Bach, F.H. et al. Accommodation of vascularized xenografts: expression of \"protective genes\" by donor endothelial cells in a host Th2 cytokine environment. Nature Medicine 3, 196-204 (1997).

4. Cooper, D.K. et al. Specific intravenous carbohydrate therapy. A new concept in inhibiting antibody-mediated rejection - experience with ABO-incompatible cardiac allografting in the baboon. Transplantation 56, 769-777 (1993).

5. Dalmasso, A.P., Vercellotti, G.M., Platt, J.L. & Bach, F.H. Inhibition of complement-mediated endothelial cell cytotoxicity by decay-accelerating factor. Potential for prevention of xenograft hyperacute rejection. Transplantation 52, 530-533 (1991).

6. Dalmasso, A.J., & Bach, F.H. Expression of human regulators of complement activation on pig endothelial cells. Xeno 4, 55-57 (1996).

7. Sachs, D.H., Sykes, M., Greenstein, J.L., & Cosimi, A.B. Tolerance and Xenograft Survival. Nature Medicine 1, 969 (1995).

8. Platt, J.L. Xenotransplantation: recent progress and current perspectives. Current Opinion in immunology 8, 721-728 (1996).

9. Deacon, T. et al. Histological evidence of fetal pig neural cell survival after transplantation into a patient with Parkinson\'s disease. Nature Med. 3, 350-353 (1997).

10. Animal Tissue to Humans: A Report of the Advisory Group on the Ethics of Xenotransplantation, London (1996).

11. Animal-to-Human Transplants: The Ethics of Xenotransplantation., London, 1996.

12. Draft Public Health Service Guideline in infectious Disease Issues in Xenotransplantation, 1996.

13. Xenotransplantation: Science, Ethics and Public Policy. Institute of Medicine, Washington, D.C. 1996.

14. Understanding Risk: Informing Decision in a Democratic Society (eds. Stern, P.C., and Fineberg, H.V.) Washington, D.C. 1996.

15. Berg, P., Baltimore, D., Brenner, S., Roblin, R.O., & Singer, M.F. Summary statement of the Asilomar conference on recombinant DNA molecules. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 72, 1981-1984 (1975).

16. Berg, P., D. Baltimore, S. Brenner, R.O. Roblin, and M.F. Singer. Asilomar conference on recombinant DNA molecules. Science 188, 991-994 (1975).

17. Fishman, J.A. Miniature swine as organ donors for man: Strategies for prevention of xenotransplant-associated infections. Xenotransplantation 1, 47-57 (1994).

18. Fishman, J.A. Xenosis and xenotransplantation: addressing the infectious risks posed by an emering technology. Kidney International - Supplement 58, S41-S45 (1997).

19. Chapman, L.E. et al. Xenotransplantation and xenogeneic infections. N.E.M. 333, 1498-501 (1995).

20. Patience, C., Takeuchi, Y., & Weiss, R.A. Infection of human cells by an endogenous retrovirus of pigs [see commments]. Nature Med. 3, 282-286 (1997).

21. Daar, A.S. Ethic of Xenotransplantation - Animal Issues, Consent, and Likely Transformation of Transplant Ethics. World J. Surgery. 21 (9): 975-982 (1997).